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Laboratorio Nuova Sanità - New Health Laboratory Pages

LABORATORIO NUOVA SANITA’
BOZZA DI PROPOSTA PROGRAMMATICA
PER UNA NUOVA SANITA’ REGIONALE LAZIALE
Attualmente, in Italia, Il SSN pur costituendo, di gran lunga, la maggior fetta nel Bilancio di Spesa di tutte le Regioni e pur avendo una spesa pro capite tra le più alte al mondo, non riesce a soddisfare la domanda di salute per la stragrande maggioranza della popolazione, anche in termini qualitativi, ed oltretutto considera la prevenzione un bene superfluo.
Anche ad una analisi superficiale e pregiudiziale ciò non appare plausibile, ma è un evidente risultato di una cattiva gestione amministrativa e della dilagante corruzione della Pubblica Amministrazione (a tale proposito risulta ammirevole la stesura e lo sforzo di alcune Regioni tra cui quella del Lazio, nell’applicazione della Legge 190 del 2012 in tema di “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione”). L’insoddisfacente risposta ad una domanda impellente e necessaria di salute deriva soprattutto ed essenzialmente da una cattiva organizzazione del Sistema Salute.
Il Sistema Salute è stato appesantito oltretutto, negli ultimi 25 anni, da provvedimenti correttivi che non si sono rivelati tali ma addirittura nefasti, nonché di norme “aziendalistiche” atte a limitare e tagliare “in termini lineari” la Spesa sanitaria che molto spesso hanno aggravato situazioni già di per se stesse delicate quali la chiusura di Ospedali, la drastica riduzione di Posti Letto il blocco del turnover degli Operatori sanitari, il blocco del pagamento delle forniture etc etc, senza che ciò fosse legato ad una reale analisi qualitativa del sistema, investendo invece nell’eccellenze riscontrate e trasferendovi, ove possibile, quota di risorse da quelle strutture, riscontrate demotivate e non piu’ competitive in termine di professionalità, risultati e di audit positivo nelle scelte dei cittadini di quei territori ove insistono, anche in termini di mobilità intraregionale o interregionale.
Il Sistema Sanitario Nazionale va indubbiamente riorganizzato, possibilmente non appesantito con nuove leggi ed immaginato non più sulle esigenze degli operatori, né su una mera visione del bilancio ragionieristico, ma modellato sui bisogni reali del presente, e sulle esigenze di salute del Cittadino. Ebbene quali sono le esigenze di salute del Cittadino? La risposta può sembrare banale e provocatoria: “Dipende dal suo stato di salute!!!” Il CITTADINO SANO non può volere altro che mantenere il suo stato di salute e di conseguenza la sua domanda è rivolta alla Prevenzione Primaria (vedi soprattutto quindi la riorganizzazione della Medicina Territoriale).
Il CITTADINO in ACUTO necessita di risposte immediate atte ad attuare quelle che si definiscono Cure Primarie e Secondarie (vedi riorganizzazione del Sistema Ospedaliero ed Universitario pubblico e privato).
Il CITTADINO CRONICO necessita di cure (Terziarie) costanti, talvolta anche superspecialistiche (vedi riorganizzazione del sistema di assistenza post-acuzie).
In sostanza nel futuro un sistema virtuoso deve legare le tre fasi della condizione del cittadino, sano, improvvisamente ammalatosi, (cioè paziente acuto) e nella fase immediatamente successiva di post-acuzie o di cronicità della malattia, attraverso un’organizzazione governata da un solo principio, quello di garantire la migliore qualità di vita con le risorse disponibili. Tale organizzazione deve integrare in maniera armonica i vari momenti summenzionati, e soprattutto il lavoro dei professionisti coinvolti in questo processo, si deve svolgere in una logica di sistema, cioè deve essere integrato e flessibile, nel senso che deve rispondere a mutate esigenze di cura, alle nuove tecnologie o terapie.
Un modello del genere è conosciuto in UK e attualmente sotto osservazione negli USA come probabile modello di riferimento futuro della nuova Sanità americana. In un modello del genere le risorse economiche sono calcolate in base ad una sorta di spesa “ pro capite”, e la loro distribuzione è coordinata da un organismo controllore che assicura la condivisione di intenti e di progetto tra le varie componenti del sistema. In questa ottica i risultati positivi vengono poi ridistribuiti tra i vari attori, e così si crea la condizione per cui, per fare un esempio, un attore del sistema che si occupa della parte prima definita “secondaria”, cioè di alta specializzazione, un cardiochirurgo, potrà avere il suo vantaggio economico se il sistema, attraverso una saggia prevenzione delle malattie cardiovascolari, diminuirà le risorse necessarie per l’assistenza ai pazienti cardiopatici ed in ultima analisi ridurrà il suo lavoro, e ciò in base ad un miglioramento qualitativo dei risultati globali prova dell’efficienza del sistema stesso. La logica di sistema così proposta deve avere l’obiettivo di rompere il circuito negativo che porta a privilegiare il numero di prestazioni mediche senza valutarne l’efficacia, in ultima analisi, e lega gli interessi dei vari attori in maniera che uno non prevarichi l’altro, ma, tutti facenti tutti parte della filiera Sanità, abbiano l’interesse a lavorare bene insieme. Inoltre la verifica costante dei risultati e la trasparenza dei dati ad essa correlati riduce l’impatto operativo e negativo della cosiddetta medicina difensiva medico legale, la quale, cresciuta senza controllo negli ultimi venti anni, sta diventando, in assenza di qualificati nuclei di risk management territoriali, un problema estremamente serio, dal punto di vista economico ed etico, nel nostro Paese.Così purtroppo si creano i presupposti di drenaggio di ampie risorse dalle strutture, pubbliche o private, e dei professionisti della sanità verso il sistema assicurativo o legale e favorendo quindi la fuga degli operatori verso attività sanitarie meno rischiose. Nessuno potrà quindi negare che cio’ porterà tendenzialmente ad un generale diminuzione della tutela sanitaria della popolazione italiana. La diversa visione, concepita negli Usa e lì applicata dal sistema del Kaiser permanente, rappresenta il modello al quale dovremmo riferirci, almeno per grandi linee, nel disegnare il futuro sviluppo della cosiddetta Sanità di iniziativa già posta in essere da alcune regioni italiane virtuose.
Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa: su un modello assistenziale per la presa in carico “proattiva” dei cittadini. Trattasi di un approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate.
Tale processo riguarda in maniera integrata i percorsi ospedalieri, la presa in carico del cittadino da parte del territorio, la integrazione multidisciplinare dei professionisti del SSR e la valutazione multidimensionale del bisogno. Pertanto l’obiettivo strategico consiste in un nuovo approccio organizzativo che si fa carico e assume il bisogno di salute nella iniziale fase di disagio “sintomatico”(pensiamo solo ai disturbi mentali) prima che si trasformi in franca condizione di malattia e che organizza un sistema che accompagna il cittadino, favorendo lo sviluppo di condizioni che permettono di mantenere il livello di salute il più alto possibile; un sistema capace di gestire, rallentandone il decorso, le patologie in fase subacuta e cronica(long term care) ed anche di affrontare con efficacia l’insorgenza di patologie acute.
Risulta determinante pertanto ripensare i modelli organizzativi puntando a definire contenuti e contratti assistenziali integrati in un contesto organico di ruoli e funzioni, rimuovendo gli ostacoli all'integrazione dei professionisti. In questa ottica assume una particolare valenza la “capacità“ del sistema di farsi carico della promozione della salute attraverso opportune iniziative di prevenzione primaria, quali l’adozione di corretti stili di vita, ed in particolare l’attenzione e l’educazione, sin dall’età scolare, all'esercizio di una minima attività fisica, di corrette abitudini alimentari, che debbono comunque essere viste non solo come strumento di prevenzione ma anche come indispensabile sussidio alle terapie nella gestione della patologia nel caso di insorgenza della stessa. Nella filosofia di adozione del modello, la prevenzione secondaria e gli screening in particolare dovranno avere un ruolo primario nella diagnosi precoce di molte patologie croniche.
Nella logica del contenimento dei costi, e considerando che l’Italia ha nella propria Costituzione un chiaro riferimento ad un modello sanitario universale gratuito, al quale partecipano sia soggetti pubblici che privati, è imprescindibile suggerire anche una nuova visione del ruolo delle strutture private accreditate in generale, e, del Lazio, la nostra Regione nello specifico. Il sistema sanitario italiano è un sistema misto, pubblico-privato. Tale configurazione è stata normata dalla legge istitutiva del SSN, la 833 del 1978, e dalle successive modifiche di essa, e pur mantenendo una sua unicità concettuale, ha di fatto modulazioni, espressioni e tipologie organizzative diverse nelle diverse Regioni quale conseguenza della modifica del titolo V della nostra Costituzione la quale ha di fatto regionalizzato la Sanità Italiana, creando conseguentemente tante realtà sanitarie diverse quante sono le Regioni. Questo fatto rappresenta una chiara criticità al momento, alla quale diverse forze politiche intendono porre rimedio, alla luce del contesto, probabilmente troppo stretto delle 20 maglie territoriali, ove è stato confinato sin dal 1978 al 2000 con la modifica in funzione federalista dei poteri centrali dello Stato.
Il rapporto pubblico-privato nel Lazio è reso altrettanto complesso dal fatto che nel privato esistono diverse tipologie storicamente molto diverse, riconducibili in sostanza a due categorie: il privato religioso (che ha sempre goduto di un certo favore generale in base a due fatti: la vicinanza del Vaticano, e l’essere teoricamente “no profit”) e quello laico.
La normativa sempre più stringente ha provocato una certa selezione naturale del privato accreditato, il quale si è confinato progressivamente in settori meno complessi e più remunerativi, come l’assistenza ai malati cronici, dove la sua presenza è preponderante, ovvero ha visto la creazione di grossi gruppi, veri colossi finanziari con possibilità evidenti da incidere concretamente sulle decisioni della “fragile” politica, gruppi formatisi, in semplice logica di muscoli, di mercato e di holding, a scapito dei piccoli che sono stati da essi fagocitati poco a poco spesso con l’aiuto di forze politiche a loro vicine, non sempre guardando le reali risorse a disposizione.
Questo fenomeno, se da un lato ha portato ad una semplificazione del quadro regionale, consentendo alla politica di dover trattare con un numero limitato di interlocutori, ha di fatto creato una situazione in cui chi è presente nei settori più impegnativi, come l’assistenza ai pazienti acuti e/o l’alta specialità, ma non è sufficientemente grande, si trova in seria difficoltà anche se lavora molto bene, ed il fenomeno storico del “pesce mangia pesce” ha creato un clima generale di sospetto che rende molto difficile la creazione di una rete efficace tra le strutture più piccole, cosa che rappresenterebbe il meccanismo di difesa più logico dei privati più piccoli, la PMI della Sanità privata, dai tentativi di annessione da parte dei grossi gruppi. Per contro le realtà private di dimensioni medio-piccole sono in genere meglio radicate nel territorio ed hanno introdotto prima di ognuno, proprio per le loro dimensioni che rendono ciò del tutto naturale, il privilegiato concetto di “umanizzazione” della medicina, cioè l’attenzione specifica all’individuo-paziente, trattato come tale e non come numero, cosa naturale in un ambiente piccolo.
La soluzione non è semplice, ma una volta che la politica decidesse di valutare l’esistente in modo obiettivo (i controlli al momento sono feroci nel privato, ed amichevoli e spesso “ a piè di lista “ nel pubblico o convenzionato, ed in questo senso è fondamentale avere a disposizione Nuclei territoriali e criteri di valutazione semplici e scevri da trucchi come hanno già a disposizione Francia, Germania e Regno Unito si potrebbero individuare le strutture esistenti che vanno mantenute come tali, invogliarle con norme societarie adeguate (tipo Stati Uniti d’America, dove gli azionisti di minoranza sono protetti) a fare rete sul territorio, almeno regionale, e creare soggetti in grado di fare virtuosamente competizione sana con il pubblico e con i grossi gruppi privati, creando un nuovo modello di privato virtuoso, “no profit” o quasi, dove l’utile paghi la professionalità reale e/o venga reinvestito in tecnologia d’avanguardia e ricerca. Un modello simile rappresenterebbe , nel panorama sanitario regionale (e chissà, anche in quello nazionale) la realtà “buona” del concetto delle PMI, indicate da tutti come il vero motore virtuoso dell’imprenditoria italiana.
18 ottobre 2013

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